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  • Makuladegeneration

Altersbedingte Makula-Degeneration (AMD)

Die Makula (auch Gelber Fleck genannt) ist das Zentrum der Netzhaut – diejenige Stelle, mit welcher wir die Dinge, die wir direkt anschauen scharf sehen sehen. Auf diese winzige Fläche von etwa 1mm² werden die Lichtstrahlen des angeblickten Objektes gebündelt. 

Hier besteht die Netzhaut ausschließlich aus den Sinneszellen – den sog. Zapfen – in der dichtesten Konzentration, deshalb ist die Makula die Stelle des schärfsten Sehens und des besten Farbensehens. 

Normaler Augenhintergrund. Der stärker rot gefärbte Bereich in der linken Bildmitte ist die Macula.
Weil hier auch ein gelber Farbstoff ins Gewebe eingelagert ist, der zum Schutz der Zellen vor schädigenden Lichteinflüssen dient, heißt diese Stelle auf deutsch "gelber Fleck", der lateinische Fachausdruck ist macula lutea – "Makula". 

Degeneration nennt man jede Art eines fortschreitenden Gewebeuntergangs, der Folge einer Schädigung andernorts ist. Die "Degeneration" der Makula geschieht also aufgrund von krankhaften Veränderungen unter der Netzhaut, nämlich in den Schichten des Pigmentepithels und der Aderhaut. 

Als Altersbedingt bezeichnet man solche Veränderungen, die erst etwa ab dem fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt auftreten und mit zunehmendem Lebensalter immer häufiger und / oder ausgeprägter vorkommen und fortschreiten. 
Wie wirkt "Altern" auf die Makula?
Während des gesamten Lebens wirkt Licht mit seiner hohen Energie auf diese winzige aber ungeheuer stoffwechselaktive Netzhautstelle ein. Das Licht führt zum Zerfall der Sehstoffe in den Sinneszellen, daraus entsteht ein elektrisches Signal, das zum Gehirn weitergeleitet wird. Die dabei entstehenden Abfallprodukte müssen umgehend beseitigt werden und neue Seh-Stoffe hergestellt werden, damit ohne Unterbrechung gesehen werden kann.

Es verwundert nicht, dass diese enorme "Arbeitsbelastung" des Gewebes nicht für unbegrenzte Zeit spurlos am Gewebe und seinen Zellen vorübergehen kann. Zumal die beteiligten Sinneszellen der Netzhaut und des darunter liegenden Pigmentepithels sich nicht erneuern. Wir sehen das ganze Leben über mit denselben Zellen. Dieser Umstand macht die Seh- und Pigmentzellen der Makula für Alterseinflüsse besonders empfänglich. Im Laufe der Jahre sammeln sich fettartige Stoffe an (Drusen). Das sind Überbleibsel des Stoffwechsels, die von den Pigmentepithelzellen nicht schnell genug wieder beseitigt werden konnten. 

Die Drusen beeinträchtigen die Pigmentepithelzellen und die Sehzellen in ihrer Funktion und führen schließlich zu deren Untergang. So kommt es, vereinfacht dargestellt, zu der häufigeren trockenen Makuladegeneration. Bei der selteneren aber dramatischer ablaufenden feuchten Makuladegeneration wachsen von der Aderhaut Blutgefäße unter die Netzhaut und führen dort zu Blutungen und Schwellungen.

Die feuchte Verlaufsform schreitet innerhalb weniger Wochen fort und ist für den Patienten rascher spürbar als Sehverschlechterung und Verzerrtsehen. 
Beide Augen können sich dabei mehr oder weniger in gleicher Weise entwickeln. Das muss aber keineswegs immer so sein: Alle Grade der Unterschiedlichkeit im Zeitpunkt des Auftretens, bzw. in der Ausprägung zwischen den beiden Augen können vorkommen.

Ob der einzelne Mensch je zu seinen Lebzeiten eine AMD bekommt, wann das gegebenenfalls der Fall sein wird und wie ausgeprägt – bzw. welche Form – dies sein wird, lässt sich im Einzelfall nicht vorhersagen. 

Dabei spielen auch genetische Faktoren, wie familiäre Häufung, eine Rolle. 
Bekannte Risikofaktoren für das Auftreten einer AMD sind: – Häufung von AMD in der unmittelbaren Familie – Rauchen – Erhöhte Blutfette – Bluthochdruck – Diabetes …um nur die wichtigsten zu nennen.

Die AMD hat also viele Ursachen, dabei spielt das Altern sicher die Hauptrolle. 

Formen der Maculopathie

Bei der Trockenen Maculadegeneration kommt es zur Einlagerung von Stoffwechsel-Abfallprodukten, Zellschädigung und Zelluntergang – nicht aber zu einem Austritt von Gewebsflüssigkeit in die umgebende Netzhaut.
Die trockene AMD ist die bei weitem häufigere der beiden Formen (etwa 80%) und auch diejenige, die weniger rasch fortschreitet und in aller Regel auch die weniger ausgeprägte
Funktionseinbuße mit sich bringt.
Die Feuchte Maculadegeneration entsteht dadurch, dass der Organismus neue Blutgefäße unter der Makula bildet: Die Ablagerungen und die Zellschädigungen können nämlich zur Bildung von Botenstoffen führen, die ihrerseits wieder zum Wachstum neuer feiner Blutgefäße führen.

Dieses grundsätzlich durchaus sinnvolle biologische Prinzip – die neuen Blutgefäße sollen den Abtransport der liegengebliebenen Abfallprodukte beschleunigen und neue Nahrungsstoffe für den Seh-Stoffwechsel heranschaffen – bewirkt gerade an dieser winzigen Stelle aber mehr Schaden als Nutzen: Die aus den neuen Blutgefäßen, die nicht so ausgereift und dicht sind, wie die ursprünglichen Blutgefäße, austretende Gewebsflüssigkeit dringt unter die Netzhaut und/oder zwischen ihre Schichten und richtet so zusätzlichen Schaden an. 

Die begleitende Bindegewebsbildung ebenso wie komplizierende Drusen aus den Gefäßneubildungen wirken als Isolierschicht zwischen der versorgenden Aderhaut und der Makula. Schließlich resultieren großflächige Vernarbungen mit Zerstörung der Makula.

Die feuchte Form macht nur etwa 10% aller Makuladegenerationen aus; aus dem Gesagten wird aber auch verständlich, dass in dieser Gruppe die meisten der schwereren Funktionsverluste zu finden sind. 

Welche Untersuchungen werden bei der AMD durchgeführt?

  1. Die normale Augenuntersuchung 
    Die wesentlichen Untersuchungen sind Bestandteil des üblichen
    Untersuchungsganges: Sehschärfe, Augendruck, Untersuchung der vorderen Abschnitte des Auges und – hier am wichtigsten – die Spiegelung und stereomikroskopische Untersuchung des Augenhintergrundes bei erweiterter Pupille.
  2. Die Untersuchung des zentralen Gesichtsfeldes (Amsler–Karte) 
     Sie geschieht mit einem speziellen Gittermuster. Der zentrale Punkt wird –je Auge getrennt– mit der richtigen Brille für die Nähe fixiert; dabei beobachtet man das umgebende Gittermuster.
    Verzerrungen, Wellungen, Flecken oder Ausfälle werden registriert. Das Amslernetz eignet sich sehr gut für die Kontrolle zu Hause, ob Verschlechterungen auftreten.
  3. Die Fluoreszenzangiographie 
    Nach Injektion eines Farbstoffes in eine Armvene werden vom Augenhintergrund bei erweiterter Pupille in rascher Folge Serienaufnahmen photographiert.
    Diese Untersuchung läßt Durchblutungsstörungen, Flüssigkeitsaustritte und neugebildete Blutgefäße erkennen. Diese Untersuchung ist unerlässliche Voraussetzung um zu erkennen, ob und ggf wie man behandeln kann.


Vorbeugung 

Optimale Einstellung von Fettstoffwechsel, Bluthochdruck und Diabetes sowie das Einstellen des Rauchens sind wichtige Vorsorgemaßnahmen.

Nahrungsergänzungsstoffe
Eine Reihe von Erkenntnissen spricht dafür, daß die regelmäßige Zufuhr bestimmter Vitamine und Spurenelemente Auftreten und Verlauf einer Maculopathie günstig beeinflussen kann.

Dies wird ihrer Fähigkeit zugeschrieben (Antioxidantien), aggressive, schädigende chemische Stoffe unschädlich zu machen, die beim Sehstoffwechsel entstehen (sog. freie Radikale). 

Die wissenschaftliche Diskussion darüber, welche Nahrungsmittel besonders empfehlenswert sind oder wie genau entsprechende Präparate am besten zusammengestellt sein sollen, ist noch nicht abgeschlossen. Dennoch haben Untersuchungen ergeben, dass sie die Wahrscheinlichkeit eines Auftretens oder einer Verschlechterung der Erkrankung signifikant senken, allerdings sind sie auch keine Wundermittel. Sie sind Nahrungsergänzungsstoffe, keine Medikamente und können daher auch nicht auf Rezept zu Lasten einen gesetzlichen Krankenkasse verschrieben werden.

Die Makula enthält natürliche Lichtschutzstoffe, die die schädigende Wirkung von Licht, insbesondere seiner besonders energiereichen blauen Anteile, mindert. Diese gelblichen Farbstoffe haben der Makula auch ihren Namen gegeben. Die Abnahme dieser schützenden Farbstoffe Lutein und Zeaxanthin mit zunehmendem Lebensalter lässt sich durch Zufuhr dieser Stoffe in der Nahrung wieder wettmachen. Dies kann entweder durch Nahrungsmittel, in denen diese Stoffe reichlich enthalten sind, geschehen, oder durch entsprechende Präparate. Ihr Augenarzt berät Sie hierzu.

Lichtschutz 
Den gleichen Zweck, nämlich den Schutz der Makula vor den schädigenden Einflüssen insbesondere des energiereichen blauen Anteils im Tageslicht, besonders unter intensiven Lichtbedingungen, verfolgen spezielle Licht-/ Sonnen-schutzgläser, welche genau diesen Anteil aus dem Tageslicht herausfiltern.

Während die natürliche Augenlinse dies automatisch tut, weil sie mit zunehmendem Lebensalter immer "gelber" wird, ist solcher Sonnenschutz insbesondere den Menschen anzuraten, die sich einer Staroperation unterzogen haben: Die künstlichen Linsen haben nämlich die Lichtdurchlässigkeit der ganz jugendlichen natürlichen Linse. Unter dieser Überlegung gibt es inzwischen auch solche Kunstlinsen zur Implantation bei der Staroperation, die ein solches Schutzfilter eingebaut haben (Blaufilterlinsen). 

Durchblutungsfördernde Medikamente 
 sind zur Behandlung der Maculadegeneration nicht zu empfehlen.. Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis für ihre Wirksamkeit. 

Therapie der trockenen Maculopathie

 Wenn bereits eine trockene Maculadegeneration besteht, empfehlen sich die oben genannten Vorsorgemaßnahmen, insbesondere ggf. entsprechender Lichtschutz, Vitamine und Antioxydantien Lutein und Zeaxanthin. Leider gibt es keine anderen Behandlungsmöglichkeiten. Alle Aufmerksamkeit und Energie sollte sich darauf richten, alle die Hilfen, die es für Sehbehinderte gibt, für sich sinnvoll nutzbar zu machen. 

Therapie der feuchten Maculopathie

Bei der feuchten Maculadegeneration haben alle Behandlungsverfahren ein einziges Ziel: Die Verödung bzw. Beseitigung der neugebildeten Blutgefäße und damit die Verhinderung bzw Beseitigung von Flüssigkeitsaustritt unter die Netzhaut, von Blutungen und schließlich von ausgedehnten Narbenbildungen.

Die Laserkoagulation eignet sich für Blutgefäße, die außerhalb des empfindlichen eigentlichen Makula-Zentrums auftreten und von dort aus die Makula bedrohen: Die Laserbehandlung zerstört nämlich auch die über der Veränderung liegende Netzhaut und kann deshalb in der Makula naturgemäß nicht sinnvoll angewendet werden. Diese Behandlung ist in den geeigneten Fällen sehr wirksam – leider sind die geeigneten Fälle sehr selten (ca. 4% aller feuchten Makuladegenerationen). 

Die Behandlung ist einfach, risikoarm, kostengünstig, ambulant durchführbar. 2% der Patienten sind langfristig geheilt. In der Hälfte der Fälle entstehen Rezidive (erneute Gefäßneubildung), die dann meist nicht mehr mit dem konventionellen Laser behandelbar sind. Zumindest vorübergehend  gibt es störende Ausfälle (dunkle Flecken) in der Nähe des Fixierpunktes. 

Medikamentengabe direkt ins Auge

Mit der Gabe von Medikamenten, die direkt in den Glaskörper des Auges gespritzt werden, lässt sich die feuchte Makuladegeneration  behandeln.

Dazu stehen unterschiedliche Medikamente zur Verfügung, die die Wachstumsfaktoren in der Netzhaut inaktivieren und so die Neubildung von Gefäßen verringern und außerdem Dichtigkeit der Gefäße positiv beeinflussen. Ein in Deutschland dafür zugelassenes Medikament heißt Lucentis. Es wird mittlerweile von vielen gesetzlichen Krankenkassen übernommen trotz hoher Kosten. Für die Bezahlung der mit Injektion und Operationssaal verbundenen Kosten haben die einzelnen Krankenkassen unterschiedliche Regelungen.  

Die Injektion muss in einem augenärztlichen OP unter sterilen Bedingungen vorgenommen werden, um möglichst keine Infektionen zu begünstigen. Üblicherweise werden zunächst drei Injektionen im Abstand von einem Monat gemacht, dann wird unter Berücksichtigung der aktuellen Sehschärfe und der klinischen Befunde entschieden, ob weitere Behandlungen erforderlich sind.

Chirurgische Maßnahmen

In besonderen Ausnahmefällen kann man mit mehr oder weniger umfangreichen Eingriffen an Glaskörper und Netzhaut versuchen, die Makulopathien zu behandeln. In Fällen, in denen nur eine dünne Membran über der Makula liegt gelingt dies oftmals recht gut. In den anderen Fällen sind die Erfolge aber meist bescheiden, in der Regel kann nur eine Stabilisation des bestehenden Zustands erreicht werden. Art und Umfang der Operation hängt ganz vom Einzelfall ab und ist ausgesuchten Zentren vorbehalten.

Hilfen für Sehbehinderte

Hat eine Makuladegeneration zur Sehbehinderung geführt, so gilt es, alle Hilfsmittel zu nutzen, insbesondere vergrößernde Sehhilfen mit ihren zahlreichen Varianten stehen zur Verfügung Für die Ferne kommen im Wesentlichen kleine Fernrohrsysteme in Frage.

Für die Nähe, und damit hauptsächlich zum Lesen, aber auch für Handarbeiten und dergleichen, gibt es zahllose Varianten. Sie beginnen bei überkorrigierten Lesebrillen, ggf. mit Prismen, und einfachen handgehaltenen Lupen, ggf mit eingebauter Beleuchtung; Lesestäbe, "Lesesteine" und Standlupen haben einen festen Abstand zum Schriftstück; Lupen, die man auf die eigene Brille aufstecken kann, solche, die man mit einem Halsband vor sich tragen oder die man mit einem Gestell am Tisch befestigen kann, ermöglichen es, die Hände frei zu behalten; das gilt auch für Fernrohr-Lupenbrillen. 

Schließlich gibt es für hohen Vergrößerungsbedarf elektronische Sehhilfen in Form von Fernsehlesegeräten in unterschiedlichen Ausführungen. 

Welche Vergrößerungshilfen für den einzelnen Patienten am sinnvollsten in Frage kommen, muss in geduldiger Erprobung von auf diesem Gebiet erfahrenen und engagierten Betreuern festgestellt werden. 

Großdruckbücher, Hörbibliotheken und andere technische Hilfsmittel, wie etwa Telefone mit besonders großen Nummerntasten, können ebenfalls eine erhebliche Hilfe darstellen. Viele Wochenzeitschriften sind auch als Hörkassette erhältlich (Der Spiegel, Die Zeit). Über die vielfältigen Möglichkeiten, die ständigem Wandel und Fortentwicklung unterliegen, kann der für Ihren Wohnort zuständige Pro-Retina-Verein (Zentrale in Aachen) oder der Blindenbund, der sich auch um Sehbehinderte kümmert, kompetent Auskunft geben. Er informiert Sie auch über zusätzliche Angebote, wie etwa "Kurse für lebenspraktische Fertigkeiten", in denen man Hinweise erhält, wie man bei den zahllosen Tätigkeiten des täglichen Lebens die Behinderung durch das schlechte Sehvermögen bewältigen kann.

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